Pflegeversicherung (SGB XI)

m Sinne des SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb Hilfe durch andere benötigen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit einer gesetzlich definierten bestimmten Schwere bestehen.


Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeit in den folgenden sechs Bereichen:

1. Mobilität
(Wie selbstständig kann eine Person sich fortbewegen und die Körperhaltung ändern?)
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
(Wie findet sich eine Person im Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er oder sie für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann er oder sie an Gesprächen teilnehmen und Bedürfnisse mitteilen?)
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
(Wie häufig benötigt eine Person Hilfe durch andere aufgrund von psychischen Problemen, wie z.B. aggressives oder ängstliches Verhalten?)
4. Selbstversorgung
(Wie selbstständig kann sich eine Person im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Essen, Trinken und bei der Ausscheidung?)
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
(Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen wie z.B. Medikamentengabe, Verbandswechsel, Beatmung?)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
(Wie selbstständig kann eine Person den Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?)
Wird ein Antrag auf Eingruppierung in einen Pflegegrad oder auf die Höherstufung bei der Pflegekasse gestellt, so begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in den oben genannten 6 Bereichen (sog. „Modulen“) anhand zahlreicher Kriterien, ob bei Ihnen die Voraussetzungen vorliegen, (höhere) Leistungen der Pflegekasse zu beziehen. Je nach Ausmaß der Beeinträchtigung in der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten teilt Ihnen die Pflegekasse mit, welchem Pflegegrad Sie zugeordnet und in welcher Höhe Sie Leistungen erhalten werden.
Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sollte gut vorbereitet sein. Wichtige Tipps, was Sie beachten sollten, finden Sie hier. Es empfiehlt sich auch, genau aufzulisten, in welchen Bereichen die Selbständigkeit noch vorhanden bzw. eingeschränkt ist und welche Fähigkeiten noch vorhanden bzw. nicht mehr vorhanden sind.


Eingruppierung in den Pflegegrad
Jedes einzelne Kriterium ist mit jeweils einem Punktwert (z.B. 0-3) versehen.
Die Punktwerte werden in einen Gesamtwert aufsummiert und in einen gewichteten Punktwert überführt, der das Ausmaß der Beeinträchtigung widerspiegelt.
Die einzelnen Module fließen unterschiedlich stark in die Bewertung ein:
Modul 1 10%
Modul 2 und Modul 3 15%
Modul 4 40%
Modul 5 20%
Modul 6 15%

Aus der Zusammenführung aller gewichteten Punkte pro Modul ergibt sich der Gesamtwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und anhand dessen der Pflegegrad bestimmt wird.
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich folgendermaßen:

Pflegegrad 1 Gesamtpunkte: ab 12,5 bis unter 27
Pflegegrad 2 Gesamtpunkte: ab 27 bis unter 47,5
Pflegegrad 3 Gesamtpunkte: ab 47,5 bis unter 70
Pflegegrad 4 Gesamtpunkte: ab 70 bis unter 90
Pflegegrad 5 Gesamtpunkte: ab 90 bis 100

Viele Leistungen werden erst ab Vorliegen des Pflegegrades 2 gewährt. Für den Pflegegrad 1 besteht also nur ein eingeschränkter Leistungsbezug.
Wird ein Antrag auf Eingruppierung in einen Pflegegrad oder auf die Höherstufung bei der Pflegekasse abgelehnt, so kann anhand des Gutachtens geprüft werden, wie sich die Entscheidung begründet. Dazu beraten wir Sie gerne.


Geld-/Sachleistung für häusliche Pflegehilfe
Unter "häuslicher Pflegehilfe" versteht der Gesetzgeber Hilfe bei körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfe bei der Haushaltsführung durch Privatpersonen oder zugelassene Einrichtungen. Sie beantragen die Geldleistung, wenn die häusliche Pflege über eine Privatperson (z.B. Angehörige, Nachbarn) sichergestellt werden soll. Die Sachleistung sollte gewählt werden, wenn Sie Hilfe über einen zugelassenen Pflegedienst in Anspruch nehmen möchten. Beide Leistungsformen sind miteinander kombinierbar, z.B. wenn ein ambulanter Pflegedienst 2x pro Woche beim Duschen hilft und weitere Hilfe im Alltag durch Angehörige erforderlich ist. Wichtig ist es, sich vor Antragstellung zu überlegen, wie Sie die häusliche Pflege und Betreuung sicherstellen wollen und können.


Wohnen im Pflegeheim
Die Leistungen der Pflegeversicherung für vollstationäre Pflege reichen nicht aus, um die Heimkosten komplett zu decken. Private Zuzahlungen sind erforderlich, insbesondere die sog. Hotelkosten (Übernachtung, Mahlzeiten). Unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt der Sozialhilfeträger die Restkosten. Die Adress- und Preisliste finden Sie unter "Angebotssuche/Stationäre Einrichtungen mit Trägern und Preisen".

Leistungen für pflegende Angehörige
Wenn pflegende Angehörige krankheits- bzw. urlaubsbedingt ausfallen, gewährt die Pflegekasse auf Antrag Leistungen für Pflege und Betreuung durch andere Personen oder Einrichtungen (Urlaubs- und Verhinderungspflege). Darüber hinaus haben pflegende Angehörige Anspruch auf eine häusliche Beratung und Schulung durch Pflegefachkräfte oder Kostenübernahme zum Besuch von Pflegekursen. Weitere Information erhalten Sie unter der Rubrik "Entlastung pflegender Angehöriger".

Einsatz von Hilfsmitteln
Die Pflegekasse übernimmt unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag die Kosten für den Einsatz von zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln (z. B. Einmalhandschuhe), technischen Hilfsmitteln (z.B. Toilettensitzerhöhung, Pflegebett), für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (z.B. Türverbreiterung für den Badzugang) und/oder für die Installation und Nutzung eines Hausnotrufsystems. Die Adressliste der Anbieter von Hausnotrufsystemen finden Sie unter der Rubrik "Angebotssuche/Anbieter Hausnotruf". Weitere Informationen erhalten Sie unter "Hilfsmittel und Wohnraumanpassung".
Lassen Sie sich ausführlich beraten, welche Möglichkeiten es für Sie gibt und überlegen Sie, wie Sie die Pflege am besten sicherstellen wollen. Gibt es Familienangehörige, Freunde, Bekannte, die einen Teil übernehmen können und möchten? Soll ein Pflegedienst bei der Körperpflege helfen oder ist der Besuch einer Tagespflege das richtige? Bei der Tagespflege erfolgt die Betreuung und Pflege an vereinbarten Tagen von morgens bis nachmittags in einer dafür zugelassenen Einrichtung.
Auf der Internetseite www.pflege-in-hessen.de des Hessischen Sozialministeriums finden Sie weitere umfangreiche Informationen rund um das Thema "Pflege".

 

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